Современность требует, чтобы стоматологические материалы были биосовместимыми, инертными, нераздражающими и максимально совместимыми с тканями пародонта и перирадикулярными тканями. Большинство поражений зубных тканей, переходящих в пульпальные и периапикальные поражения, прямо или косвенно определяются бактериальными микробами в полости рта. Эндодонтическое лечение направлено на профилактику и контроль пульпарных и периапикальных инфекций, и с этой целью было внедрено несколько материалов для пломбирования корневых каналов - герметиков. Идеальный эндодонтический герметик должен прилипать и герметизировать систему корневого канала, хорошо переноситься тканями апикального периодонта, способствовать заживлению, быть рентгеноконтрастным, нерезорбируемым и не окрашивать окружающие ткани. Пломбы играют важную роль в обтурации корневых каналов, а их антимикробная активность играет важную роль в успехе эндодонтической терапии.

Эндодонтические герметики можно разделить на герметики на основе оксида цинка и эвгенола, герметики на основе гидроксида кальция (например, Sealapex, CRCS, Apexit) и полимермодифицированные герметики (например, AH26, AH Plus, Diaket, Endofill, Resilon). Пломбы могут содержать различные медикаменты, обладающие антибактериальной активностью, но пульповый канал должен быть хорошо очищен.

Sealapex (KERR)

AH Plus (Dentsply)

AH-26 (Dentsply)

AdSeal (Meta Biomed)

2Seal (VDW Gmbh)

Endofill (PD SA)

Гидроксид кальция был введен в стоматологическую практику еще в 1920 году благодаря своей способности восстанавливать пульпу, но в основном он используется в эндодонтии для укупорки пульпы, как интраканальный препарат, в некоторых техниках апексификации и как компонент некоторых герметиков корневых каналов. И ниже мы расскажем о сравнительном исследовании, проведенном практикующими стоматологами Университета медицины и фармации Крайовы – Оаной Андреа Диакону, Ионелой Теодорой Диаскалу, Мариной Амареску, Горгией Октавианом Манолеа, Раду Рика, Кристианом Мариан Петку, Михаэлой Яна Тукулина и Иреной Алина Морару. Эти стоматологи провели исследование 225 зубов 159 пациентов, подвергли их эндодонтическому лечению и запломбировали ранее упомянутыми герметиками корневых каналов в соответствии со стандартным клиническим протоколом. Целью данного исследования была сравнительная оценка долгосрочных результатов клинического применения двух герметиков корневых каналов - Sealapex и AH Plus Jet. Результаты исследования показали, что, несмотря на разный химический состав, эти два материала Sealapex (KERR) и AH Plus (Dentsply Maillefer) для пломбирования корней показали хорошие результаты при лечении различных видов эндодонтических заболеваний. Долгосрочные результаты по оценке двух использованных корневых пломб были получены клинически и рентгенологически, после ежегодного мониторинга, который проводился в течение трех лет.

Немного о характеристиках использования исследуемых материалов:

Sealapex (Kerr Endodontics) - это неэвгеноловая полимерная смола на основе гидроксида кальция, предназначенная для профессионального использования в качестве герметика корневых каналов, с высоким уровнем pH, которая не требует ручного смешивания и используется в сочетании с гуттаперчевыми или серебряными эндодонтическими штифтами. Sealapex заполняет микроскопические зазоры между каналонаполнителем/обтуратором и стенками канала. Реактивными компонентами, которые позволяют герметику Sealapex закрепиться в корневом канале, являются оксид кальция в базовой пасте и салицилатные молекулы в пасте ускорителя (катализатора). Материал затвердевает в корневом канале после смешивания паст основы и ускорителя в присутствии влаги. Базовые и катализаторные составы Sealapex схожи по физическим характеристикам. В рецептуре базовой пасты Sealapex увеличено количество смолы и диоксида титана, а также добавлено незначительное количество кремнезема. Диоксид титана - это обычный нетоксичный белый пигмент (одобренный Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов в качестве пищевой добавки), и незначительное изменение его количества не влияет на производительность или биосовместимость пасты. Наполнитель из коллоидальной двуокиси кремнезема служит реологическим модификатором, который не участвует в реакции схватывания. Смола - это инертный, нерастворимый в воде материал, который помогает загустить пасту и не участвует в реакции схватывания.

Силеры на основе гидроксида кальция играют важную роль в герметизации системы корневых каналов с блокированием оставшихся микроорганизмов и заполнением недоступных участков подготовленных каналов. Гидроксид кальция был включен в состав нескольких материалов и антимикробных составов, которые используются в ряде методов лечения в эндодонтии, к ним относятся интраканальные промежуточные медикаменты, средства для укупорки пульпы и герметики для корневых каналов. Составы на основе гидроксида кальция также используются при лечении перфораций корней, переломов корней и резорбции корней, а также играют важную роль в стоматологической травматологии, например, после травм, связанных с авульсией и люксацией зубов. Герметики на основе гидроксида кальция оказывают антибактериальное действие благодаря процессу ионизации, высвобождая ионы OH-, которые определяют повышение значения pH выше 9.

AH Plus (Dentsply Maillefer) - это паста на эпоксидной основе для герметизации корневых каналов постоянных зубов в сочетании со штифтами корневых каналов. AH Plus состоит из системы паста-паста, которая поставляется в новом двуствольном смесительном шприце для прямого применения внутри ротовой полости, обеспечивая осуществление более точной, удобной и быстрой процедуры. Паста А содержит эпоксидную смолу бисфенол-А, эпоксидную смолу бисфенол-F, вольфрамат кальция, оксид циркония, кремнезем, железооксидные пигменты. Паста B содержит дибензилдиамин, амино-адамантан, трициклодекан-диамин, вольфрамат кальция, оксид циркония, кремнезем и кремнеземное масло. AH Plus характеризуется очень хорошими механическими свойствами, высокой рентгеноконтрастностью, малой полимеризационной усадкой, низкой растворимостью и высокой степенью стабильности при хранении. Существенной особенностью аддитивной полимеризации является ступенчатая реакция роста. Мономеры, диэпоксиды и амин, реагируют с олигомерами с эпоксидными  и концевыми аминогруппами, которые, со своей стороны, могут присоединяться к остальным мономерам или другим олигомерам. Используемые наполнители обеспечивают хорошую рентгеноконтрастность материала даже при нанесении очень тонких слоев. Герметичность и нерастворимость полимеризованного материала, а также вязкость при нанесении напрямую зависят от наполнителя.

Экспериментальная часть:

Исследования проводились на факультете стоматологии Крайовского университета медицины и фармации. Пациенты отбирались после подробного сбора анамнеза, в исследовании принимали участие только те, кто изъявил желание участвовать в исследовании. Критериями отбора пациентов были наличие доступных корневых каналов и письменного согласия пациентов на участие в исследовании. Исследование было проведено на 159 пациентах, из которых 87 женщин и 72 мужчины. Возраст пациентов был от 28 до 55 лет, средний возраст составил 41,5 год. На рисунке 1 можно увидеть распределение пациентов и эндодонтически пролеченных зубов по возрастным группам.

Рис.1 - Распределение пациентов и эндодонтически пролеченных зубов по группам

Пациенты были разделены на две группы. Первая группа из 80 пациентов - 113 зубов, пролеченных пломбированием корневого канала с помощью корневого герметика Sealapex (44 женщины с 62 эндодонтически пролеченными зубами и 36 мужчин с 51 эндодонтически пролеченными зубами). Вторая группа из 79 пациентов - 112 зубов, пролеченных пломбированием корневого канала с помощью корневого герметика AH Plus (43 женщины с 63 эндодонтически пролеченными зубами и 36 мужчин с 49 эндодонтически пролеченными зубами).

Зубы, включенные в данное исследование (225 зубов), были подвергнуты эндодонтическому лечению и зачистке в соответствии со стандартным клиническим протоколом: инфильтративная местная анестезия (Ubistesin Forte 4% от 3M ESPE), изоляция зуба с помощью пластины из латекса и стоматологического слюноотсоса, достижение доступа к пульпарной камере и пульпарным каналам, масштабное промывание антисептическим раствором (Хлораксид 2% от Cerkamed), пермеабилизация корневых каналов (с помощью бурава Kerr - Sendoline-Poldent), удаление тканей пульпы (с помощью буравов Tire Nerf - Sendoline-Poldent), расширение корневых каналов с помощью ротационной системы ProTaper (буравы ProTaper от Dentsplay), ирригация антисептическими средствами (Хлораксид 2% от Cerkamed, оксигенированная вода 3% от Tis Farmaceutic) и пломбирование корней, выполняемое с помощью Sealapex или AH Plus, путем введения герметиков с помощью спирали Лентуло в корневые каналы. Была использована техника пломбирования одним мастер-конусом, в качестве которого применялись гуттаперчевые конусы ProTaper (Dentsplay), не требующие использования дополнительных конусов в рамках одного терапевтического сеанса (тем самым сокращая время эндодонтической обтурации). Корневые каналы формируются с помощью ротационных инструментов и заполняются гуттаперчевым штифтом, размер которого соответствует размеру последнего использованного инструмента, и так далее.

Долгосрочные результаты по оценке двух использованных корневых герметиков были получены после заполнения анкеты в зависимости от пола и возраста пациентов, т.е. в соответствии с клинической симптоматикой и рентгенографическими изменениями в эндодонтически пролеченных зубах через один, два и три года. Для обеих групп были определены следующие уровни исходов: а) успешно; б) успешно с неполным периапикальным лечением; в) неудачно. Результаты отражены в таблице 1.

Таблица 1. Распределение результатов (%) при повторных обследованиях

Результаты исследования:

Во время первого года наблюдения были выявлены почти одинаковые показатели успешности в обеих группах (90,6% - для Sealapex и 90,2% - для AH Plus). Клинические успехи с неполным периапикальным лечением были выявлены в 6,1% случаев пациентов, пролеченных с помощью Sealapex, и в 6,3% случаев пациентов, пролеченных с помощью AH Plus. Клинические и рентгенологические неудачи возникли в 3,3% случаев, когда использовался Sealapex, и в 3,5% случаев, когда использовался AH Plus.

Процентные значения показателей успешности при визитах на втором и третьем году, установленные в обеих группах, были практически идентичны показателям первого года (90,3% и 90,1% соответственно для Sealapex и 89,9%, 89,7% соответственно для AH Plus).

Клинические успехи с неполным периапикальным лечением были выявлены в корнях, обработанных Sealapex, в 6,2% случаев при втором и в 6,4% случаев при третьем визитах. В корнях, обработанных AH Plus, в 6,3% случаев при втором и в 6,4% случаев при третьем визитах имели место клинические успехи с неполным периапикальным лечением. Клинические и рентгенологические неудачи в корнях, обработанных Sealapex, возникли в 3,5% случаев при втором и 3,5% случаев при третьем визитах, соответственно клинические и рентгенологические неудачи в корнях, обработанных AH Plus, возникли в 3,8% случаев при втором и 3,9% случаев при третьем визитах (таблица 1).

Успешная эндодонтическая терапия зависит от тщательной очистки и придания формы с последующим пломбированием системы корневых каналов. Во время обтурации герметики корневых каналов служат для заполнения неровностей между стенками дентина и гуттаперчевым стержнем, действуют как смазка, для заполнения боковых или вспомогательных каналов, а также связываются с гуттаперчей и дентином. Эндодонтические силеры должны обеспечивать устранение или минимизацию проникновения или выхода бактерий и продуктов их жизнедеятельности. С развитием ротационных инструментальных систем часто используется одноконусная техника обтурации. Но все эти этапы лечения не обеспечивают стерилизацию системы корневых каналов из-за сложной анатомии, включающей боковые разветвления, вторичные каналы и, в некоторых случаях, большую апикальную дельту. Гидроксильные ионы гидроксида кальция способны диффундировать из корневого канала, через дентинные канальцы, благодаря проницаемости дентина, в периодонтальное пространство. Когда ионы кальция взаимодействуют с углекислым газом или с карбонат-ионами, выделяемыми микробными токсинами, образуется карбонат кальция; он не обладает антибактериальными или биологическими свойствами, но влияет на процесс минерализации. С химической точки зрения, гидроксид кальция является сильным основанием, которое действует путем диссоциации OH- и ионов кальция и благодаря воздействию, которое они оказывают на жизненно важные ткани, вызывая выступание наружу и оседание твердых тканей, а также антибактериальный эффект. Гидроксид кальция, благодаря своей высокой щелочности, может уничтожить большое количество микробов, попавших в корневой канал, а также гидролизовать липополисахариды, которые отвечают за резорбтивные процессы в периапикальной кости. Гидроксид кальция эффективен против многих категорий микробов (enterococcus faecalis, вид Candida), обитающих в корневых каналах.

Исследование показало, что пасты с вязкой структурой обеспечивают непрерывное высвобождение ионов и могут оставаться в канале в течение 2-4 месяцев; таким образом, они рекомендуются для случаев, требующих длительного лечения, например, при ортоградном консервативном лечении хронического апикального периодонтита. После исследований Sealapex показал полную герметизацию апикального отверстия путем образования минерализованной ткани в 50% случаев, что может быть связано с наличием гидроксида кальция в его химическом составе.

Биологическая совместимость силеров корневых каналов очень важна, учитывая, что в клинических условиях эти биоматериалы находятся в непосредственном контакте с периапикальной соединительной тканью. Требований к приемлемому стоматологическому материалу много, но одним из самых важных является биосовместимость стоматологических материалов, что важно для пациента, врача и производителя. В идеале стоматологический материал, который будет использоваться в полости рта, должен быть безвреден для всех тканей полости рта, десны, слизистой, пульпы и кости. Основное значение биологической совместимости герметиков корневых каналов связано с их размещением в непосредственном контакте с твердыми тканями зубов и периодонта, а также с реакцией вовлеченных тканей на эти материалы, поскольку химический состав эндодонтических материалов может положительно или отрицательно повлиять на конечный результат лечения корневого канала.

Основные выводы:

При всех трех повторных осмотрах обе группы корневых герметиков (Sealapex и AH Plus) продемонстрировали примерно одинаковый процент показателей успешности и состояния заживления периапикальных тканей, по сравнению с результатами, полученными при осмотре в первый год.

При эндодонтическом лечении зубов герметиком Sealapex на основе гидроксида кальция воспалительных реакций не возникало.